醫(yī)院改革告別“紙上談兵”醫(yī)藥企業(yè)謹慎發(fā)力

●其他的問題都是“末”，如果管理權和經營權這個“本”不能實現(xiàn)真正的分離，“一視同仁”的公平競爭根本無從談起。——余小寶

●如果多元化投入，有國有資本、有私人資本，一定要建立理事會領導下的院長負責制。但不能為了理事會而理事會，對于單個醫(yī)院來說，理事會意義不大?！螇艟?/P>

●我認為是藥價加成管制搞亂了藥價。政府規(guī)定只能加成15%，醫(yī)院在進貨的時候當然會選擇高價藥，越管制，藥價越高，惡性循環(huán)。治理藥價虛高，關鍵在于“取消藥品加成管制”，而不是“取消藥品加成”?！欔?/P>

●中國政府對于公共衛(wèi)生的財政支出比例其實很低，還不到5%，而發(fā)達國家達到15%以上。實際上，基本醫(yī)藥的職能應該是公立醫(yī)院來承擔的，所以政府要加大對公立醫(yī)院的補償機制。——徐國雄

2月23日晚間，《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》（下稱《意見》）出臺，記者特別邀請了公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、外資醫(yī)院、藥企等各方代表及相關專家，對取消藥品加成后對醫(yī)院及藥企的影響、公立醫(yī)院完善法人治理結構、民營及外資醫(yī)院的發(fā)展空間等關鍵問題進行深入討論。

相較一年前的新醫(yī)改意見，大多數(shù)人認為，《意見》缺乏更進一步的突破。原則性的意見和思路描述之外，更具操作性的細化內容還有待仍在制定中的《公立醫(yī)院改革試點實施方案》出臺。

另一個角度來看，這既說明在邁入公立醫(yī)院改革的醫(yī)改“深水區(qū)”后，實踐的艱難只會比預想的更多;另一方面，也不難看出，政府層面對于這一復雜的社會、民生、經濟問題“放開嘗試”的積極態(tài)度。

財政補償，是不是個偽命題？

取消藥品加成后，財政補償如果不能馬上到位的話，這個“缺口”怎么補呢？

顧昕：我從來不認為砸錢式的“改革”是我們需要的改革，我一直的觀點都是：要政府落實所謂的“財政補償政策”，根本就是一個偽命題。公立醫(yī)院改革的關鍵在于，在現(xiàn)有公共資源總量不變或者稍微增加的情形下，改變花錢的機制。

和大多數(shù)人觀點不同的是，我認為是藥價加成管制搞亂了藥價。政府規(guī)定只能加成15%，醫(yī)院在進貨的時候當然會選擇高價藥，越管制，藥價越高，惡性循環(huán)。治理藥價虛高，關鍵在于“取消藥品加成管制”，而不是“取消藥品加成”。

何夢九：我現(xiàn)在覺得問題在于執(zhí)行，衛(wèi)生經濟的投入要立法。就價格而言，要按照成本核算，現(xiàn)在籠統(tǒng)說要降低檢查費用，降低藥費，它的基礎應該是成本核算，需要和CPI的變化相一致。當然，一定要和每個地區(qū)的經濟社會發(fā)展、和每個醫(yī)院的運行情況相匹配。比如藥事費，15%的加成取消，上海已經是全國最低，就是衛(wèi)生局送醫(yī)院15%，而其他各個地區(qū)要有這筆錢補上才行，必須有個逐步過程——既要靠政府增加投入，同時還要靠藥事費的設立。

徐國雄：現(xiàn)在，公立醫(yī)院的政府投入只是支付很小的部分，醫(yī)院主要財源是藥品加價。這次公立醫(yī)院的補償機制改革，具體操作方式還不明確。如果要設立藥事服務費，從以藥養(yǎng)醫(yī)過渡過來是很合理的，但醫(yī)院把藥品零售加價變相轉嫁到藥事服務上，老百姓看病貴的問題依然沒有解決。

政府對于公共衛(wèi)生的財政支出比例其實偏低，還不到5%，而發(fā)達國家達到15%以上。政府的錢也是納稅人的錢，納稅人交給政府的錢，實際上要用于納稅人的公共衛(wèi)生問題的解決。實際上，基本醫(yī)藥的職能應該是公立醫(yī)院來承擔的，所以政府要加大對公立醫(yī)院的補償機制。

戴明哲：包括醫(yī)藥分離，臺灣地區(qū)也在談醫(yī)藥分離多年，但是，醫(yī)藥分離真的能把藥價降低下來嗎？從臺灣地區(qū)之前的經歷來看，完全是上有政策、下有對策。從國際慣例來看，是醫(yī)、檢、藥分離。但是，目前大陸醫(yī)藥零售連鎖企業(yè)的資質不是很完善，同時規(guī)模也很小，藥品單獨分離出來很困難;而體檢分離出來更困難，醫(yī)院通過體檢，然后將消費者送進醫(yī)院的治療環(huán)節(jié)，這樣就不會公正、客觀，并造成患者負擔不必要的醫(yī)療費用。醫(yī)藥分離和醫(yī)檢分離，臺灣目前也只是做到前者，后者還逐步在做。

取消加成，醫(yī)院損失轉嫁藥企？

現(xiàn)實的問題是，各地財政補償短時間內很難全部到位，取消藥品加成是否會使醫(yī)院將損失轉嫁藥企？

徐國雄：如果要對目前公立醫(yī)院的改革辦法對藥企影響給出評價的話，我覺得是“看平”，既不是正面，也不是負面。因為這次立足于改醫(yī)，對于藥企來說，基本醫(yī)藥目錄、醫(yī)保目錄以及招標辦法都定下來了，所以這次對醫(yī)院運行提出了要求，對于藥企來說偏中性。

耿鴻武：一定會對流通企業(yè)的物流服務能力和網絡提出更高的要求，無論這種要求是主動還是被動;但對工業(yè)企業(yè)的影響，由于各地推進的程度和方式各有不同，相信不會很快顯現(xiàn)。

取消藥品加成一定會直接影響醫(yī)院用藥結構，原本價格較高的藥品在醫(yī)院市場的下滑可能很快會在銷量上有所表現(xiàn)。但我一直擔心的問題是，如果監(jiān)管方只是對藥價管理采用從差別加價率到取消加價率的思路，這其實和15%順價加價沒有本質區(qū)別。

管辦難分，民營醫(yī)院遭遇政策“軟抵抗”

意見中提出，下一步將在民營醫(yī)院醫(yī)保、繼續(xù)教育、職稱評定、稅收等方面出臺細化的政策支持，對長期政策缺位的民營醫(yī)院來說，這是否可以視為一個發(fā)展的轉折點？

楊世春：一直以來，我們都很看好新醫(yī)改給中國醫(yī)療領域帶來的發(fā)展機會。事實上，從去年4月國家出臺新醫(yī)改方案開始，我們就一直在圈定一些具體的醫(yī)院項目談合作，比如去年在上海收購的定位高端市場的民營醫(yī)院上?？德?lián)。

以往國內對外資醫(yī)院的政策控制比較嚴格，在上周《意見》發(fā)布后，我們看到了更明確的放開信號，雖然現(xiàn)在幾個項目還沒有最終的結果，但我們對未來醫(yī)療領域的放開很有期待。

余小寶：這次《意見》中明確提出的醫(yī)保、職稱、稅收問題，都是民營醫(yī)院發(fā)展中的關鍵性問題，很高興在這一稿中看到了對于這些問題的詳細表態(tài)，這對我們下一步的發(fā)展和人才引進等決策都有明確的指向作用。

戴明哲：衛(wèi)生部的社會化辦醫(yī)，還是對民營資本而言，現(xiàn)在，港澳臺地區(qū)的很多醫(yī)療資源都很國際化，我們希望來內地投資，希望港澳臺未來在內地的醫(yī)療投資算內資。

以此為標志，是否意味著民營醫(yī)院開始向與公立醫(yī)院“一視同仁”的市場對等地位邁進？

楊世春：我們考慮的是，各個地方的政策執(zhí)行恐怕還會有所不同，這可能也會在實際操作中形成一些困難。

在目前《意見》強調的“保證公立醫(yī)院的主導地位”下，國家政策還是會大部分傾向于公立醫(yī)院。如果在普通市場上和公立醫(yī)院競爭，無論是外資還是國內民營醫(yī)院，我覺得都是沒有競爭力的。

我們在北京的普華門診部，提供的就是面向普通患者的綜合服務，坦率地說，日子過得并不輕松。選擇?？铺厣缆访嫦蛱囟ㄈ巳?，或者是面向高端市場化，在市場化途徑和服務等方面做探索和引導，這可能才是我們應該走的路。

余小寶：相比起政策本身，我可能會更加關注政策最后的執(zhí)行情況，好的政策最后是不是能執(zhí)行出好的效果，是不是在下面遭遇到了層層打折的“軟抵抗”。

我仔細看了《意見》，發(fā)現(xiàn)沒有提出怎樣實現(xiàn)管辦分開的細化內容?，F(xiàn)在的情況是，很多地方縣醫(yī)院的院長就是由當?shù)氐男l(wèi)生局長兼任，國內衛(wèi)生主管部門和公立醫(yī)院之間這種普遍存在的“父子”關系下，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院恐怕沒可能在一個公平的市場環(huán)境中競爭。除此之外，做手術的大型醫(yī)療設備配置許可、醫(yī)保報銷到賬周期這些很現(xiàn)實的問題都直接限制了民營醫(yī)院的發(fā)展，所以，其他的問題都是“末”，如果管理權和經營權這個“本”不能實現(xiàn)真正的分離，“一視同仁”的公平競爭根本無從談起。

法人治理，公立醫(yī)院求解效率

對公立醫(yī)院現(xiàn)階段的發(fā)展而言，法人治理是不是一個可以實現(xiàn)的考慮？

徐國雄：改革法人治理結構是醫(yī)改中的一個亮點，公立醫(yī)院不是國家的行政機關，落實公立醫(yī)院的法人治理結構其實是一個效率問題——管理能力弱，服務質量不高，經營質量差，這些都需要通過法人治理結構的梳理來落實。要建立公立醫(yī)院的法人治理結構，更重要的是解決運營效率，管理人員過多，投資失控等等問題，這些問題無意之中加重了醫(yī)院的負擔，最后又轉嫁到消費者頭上。而完善法人治理結構，能夠讓醫(yī)院真正規(guī)避上述問題。

何夢九：就一個醫(yī)院而言，當前主要的是完善院長負責制，公立醫(yī)院從決策、監(jiān)督和運行都形成了一套好的機制。決策有黨委、行政有院長負責、監(jiān)督有職代會，完善的院長負責制也應該是法人治理結構的一種。

如果組成醫(yī)療集團，數(shù)個醫(yī)院整合，應該積極探索理事會領導下的院長負責制，比如，我們六院的集團和奉賢合作，理事會會長就是他們分管的副區(qū)長，副主任就是當?shù)匦l(wèi)生局長。

如果多元化投入，有國有資本、有私人資本，一定要建立理事會領導下的院長負責制。但不能為了理事會而理事會，對于單個醫(yī)院來說，理事會意義不大。

顧昕：一層層撥開公立醫(yī)院的問題來看——公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的核心，管辦分開是公立醫(yī)院改革的核心，而要實現(xiàn)管辦分開，法人治理是必需的手段和途徑。

這次《意見》里提出，要“探索建立以理事會為核心的多種形式的公立醫(yī)院法人治理結構”，就是要公立醫(yī)療機構與行政部門脫離行政隸屬關系，成為真正獨立的法人。從行政級別的衛(wèi)生系統(tǒng)領導轉為職業(yè)經理人，醫(yī)院的院長自然會關心醫(yī)院的發(fā)展，怎么留住優(yōu)秀的醫(yī)生，怎么吸引群眾……現(xiàn)在我們擔心的看病難看病貴、服務態(tài)度不好、高藥價等等問題，在法人治理結構下，將來都會迎刃而解。